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2017年3月25日，广州市从化区在建的广州市第七资源热力电厂项目房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故，造成平台上作业人员9人死亡、2人受伤，直接损失1065万元。事故发生后，项目事故调查组聘请工业与民用建筑、建筑施工、土木工程、化工机械等方面专业的5名专家参与技术原因调查工作。近日广州市安全生产委员会公布了事故性质、原因及处理结果。
事故性质
经调查认定，广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
对有关责任人员和单位的处理意见
刑事责任追究
检察机关目前已批准对17名涉嫌犯罪的企业人员执行逮捕;事故调查组另建议司法机关对5名监管责任人员追究其刑事责任。
事故调查组对18名企业人员和6名从化区党委政府及部门责任人员共24人提出了处理意见。
对12名企业人员和4名监管责任人员建议给予党纪政纪处分(行政撤职和撤销党内职务2人、行政撤职4人、降级1人、记大过4人、记过5人)，其中进行党内严重警告8人;
对1名监管责任人员建议由纪律检查机关进行诫勉谈话;
对3名企业人员建议由企业根据内部管理规定处理;
对3名企业人员和1名监管责任人员建议作出书面检查。
行政处罚
事故调查组建议对5家企业、6名人员的违法违规行为分别给予行政处罚。
其他
事故调查组建议责成广州市建筑集团、广州市环保投资集团、从化区党委政府、从化区住建局作出深刻检查,同时建议对符合安全生产“一票否决”的单位和领导干部落实否决措施。
事故经过
2017年3月25日7时左右，饶龙发等15名作业人员前往工地，于7时20分左右到达垃圾储坑卸料平台，因下雨，作业人员在卸料平台避雨未进入作业场所。
7时45分左右停雨后，除了2名作业人员杨诚和马超通过楼梯步行前往作业地点外，饶龙发等13名作业人员乘坐施工项目人货梯提升至7层楼面，再从7层楼面陆续下落至事发操作平台。他们陆续下落操作平台的位置处于屋面板最低点，是该列屋面板所有下落点中距离施工区域操作平台最近最方便的地方，落差约1.3m，该事发操作平台上集中堆放了前一天从相邻列拆除的竹排。
建安公司作业人员陈勇华和余宗桦事先佩戴好了安全带，登上事发操作平台后，陈勇华将安全带扣在事发操作平台简易桁架上，余宗桦移动到另一块操作平台为陈勇华传递施工材料和工具;屋面防腐板安装作业的部分人员由于前一天下班时他们将安全带放在该操作平台上，未事先佩戴好安全带，他们在到达事发操作平台后再佩戴安全带，站位相对集中。
2017年3月25日7时55分,第1名作业人员余宗桦已经移动到另一块操作平台上正准备给陈勇华递送工具，第2名人员陈勇华在事发操作平台正准备接余宗桦递过来的工具，饶龙发等10名屋面防腐板安装作业人员正在进行作业准备工作，第13名人员宁加友正准备登上事发操作平台，此时事发操作平台发生失稳坍塌。
饶龙发等10名作业人员随平台一起坠落地面，另外3名作业人员宁加友、余宗桦和杨位祥未坠落:宁加友及时抱住上方屋面桁架东西走向的钢管未坠落;余宗桦未在事发操作平台故而未坠落;杨位祥在事发操作平台坍塌前发觉平台摇晃得厉害，及时采取自救措施，向位于平台下方的消防管跳去，因抱住消防管未坠落到地面，但因剧烈碰撞而受重伤。
坠落地面的10名作业人员中:饶龙发等9名作业人员当场死亡;陈勇华因事先佩戴了安全带，坠落过程中安全带卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先着地，陈勇华吊在竹排上得到缓冲，落地后仅受轻伤。事故发生时，施工员、安全员、监理员均未在事故现场。
用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷;用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷;事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀;在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳，位于45.5m高处的操作平台坍塌，而平台上人员要么未佩戴安全带，要么未正确使用安全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。
具体分析如下:
1.事发操作平台存在结构缺陷。
(1)作为操作平台重要支撑构件的各个简易桁架之间基本无横向连系，简易桁架上铺的竹排仅有部分首尾与简易桁架绑扎固定，对增加简易桁架间横向连系作用极为有限，各简易桁架独立受力承载，操作平台的整体性差，特别是侧向稳定性差。
(2)简易桁架上铺设的竹排柔性大，竖向刚度不足。当人员走动、搬运材料等振动荷载作用在竹排上面时，竹排振动弯曲对简易桁架产生侧向推力，容易造成简易桁架侧向失稳。
(3)当同一块操作平台的五榀简易桁架中有一榀发生较大变形或侧向失稳时，荷载重新分布，其余四榀的变形将随之增大或随之发生侧向失稳，产生“多米诺骨牌”现象，导致操作平台整体坍塌。
坠落的5榀简易桁架均呈平面外弯曲变形，变形方向一致，印证了上述判断。
2.简易桁架存在明显的构造缺陷。
(1)简易桁架下弦杆的4个缺口由于采用2片扁钢通过螺栓螺母连接，结构完整性差，不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)主管在节点处连续贯通的要求。
(2)简易桁架的上、下弦钢杆的壁厚为2mm，不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)壁厚不宜小于3mm的要求。
(3)简易桁架在缺口处未设斜腹杆，缺口闭合后形成梯形或矩形单元，此时缺口处桁架的上弦杆、下弦杆不是纯轴向受力，而是同时承受弯扭、剪切作用，造成桁架的承载能力严重削弱。
(4)简易桁架两端的半圆形鞍座未能与屋面桁架之间形成可靠连接，也未设锁紧或保险装置，一旦简易桁架产生大的变形，就容易从屋面桁架脱落。坠落的事发操作平台中的自编2#简易桁架缺失固定半圆形鞍座，更容易发生侧向失稳，事故中变形也最严重。
3.事发操作平台荷载较大且受力状况不利。
(1)事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀。事发前，从另一块平台拆除的竹排堆放在事发操作平台上，竹排因雨天吸水而增加了重量;屋面防腐板安装作业人员在登上平台后为了佩戴安全带集中在事发操作平台的局部位置;平台上还堆放有其它物料和工具。
(2)事发操作平台搭设需要使用简易桁架的跨度为6.5m，是事发简易桁架的最大使用跨度，受力要求最高;而且此时简易桁架4个缺口部位均用扁钢闭合代替方钢参与承载受力，受力薄弱点最多，处于最不利的受力状况。
4.事发操作平台安全警示标志和临边、兜底防护缺失。
经现场核查:一是45.5m高处位置的事发操作平台未设置相关安全警示标志，提醒作业人员小心高处坠落;二是事发操作平台没有设置相关的临边防护和兜底防护，现场未见兜底安全网和临边防护栏杆、扶梯，既无法防止施工物料的飞溅掉落，也无法防护人员失足坠落;三是事发操作平台未设置限载标识，提醒作业人员操作平台的最大荷载和限定允许作业人数，以防止超载情况发生。
5.事发操作平台生命绳缺失且作业人员未佩戴及未正确使用安全防护用品。
经现场核查和调查询问:一是事发操作平台未设置生命绳，高处作业现场没有稳固的位置可挂扣安全带;二是事故中有10人坠落至地面，但坠落现场仅发现六条安全带，而且五条是单钩安全带，作业人员安全带配备数量明显不足，且未按要求配备双钩安全带;三是屋面防腐板安装作业人员登上高处操作平台才佩戴安全带做法错误。上述情况不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的有关规定。
(一)事故企业或单位。
1.土建总承包工程中钢结构工程的实际承包人，违法承包钢结构工程;没有针对属于危险性较大的分部分项工程的屋面防腐板安装工程编制专项施工方案;没有设置符合要求的操作平台;未采取措施消除高处作业无生命绳、无兜底安全网等事故隐患，造成事故发生，对事故发生负有直接责任。
2.土建总承包工程项目实际控制人，未依法取得工程建设相关资质证书，与市政集团协商，违法参与了市政集团对于项目土建工程的投标工作，违法借用市政集团资质承包了土建总承包工程，承包土建总承包工程后，因市政集团无钢结构、机电安装、装饰装修等专业承包资质，又违法借用电白集团资质承包专业分包;在违法承包钢结构专业分包工程后，又分包给不具备相应资质条件的个人，以包代管，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理;放任屋面防腐板安装工程无专项施工方案施工;未及时组织消除高处作业无生命绳、无兜底安全网等事故隐患，造成事故发生，对事故发生负有主要责任。
3.项目土建总承包单位，允许不具备资质个人黎剑锋使用本企业的资质，以本企业的名义承揽土建总承包工程，将包括劳务分包工程、钢结构工程、机电安装、装饰装修专业工程都分包给黎剑锋挂靠的施工单位;派出下属分公司市政建筑分公司到土建项目的人员安全管理不力，未正确履行安全生产主体责任，未严格落实安全生产责任制;未严格落实项目经理责任制，安排备案项目经理到其它项目负责工作，致使备案项目经理无法到岗履行职责;未按规定为项目部配备足够的专职安全管理人员;在未申请取得施工许可证之前，提前开始施工;未组织编制屋面防腐板安装专项施工方案;未及时督促项目部消除高处作业无生命绳、无兜底安全网等事故隐患，造成事故发生，对事故发生负有重要责任。
4.项目钢结构专业分包工程的承包单位，允许不具备资质的黎剑锋使用本企业的资质，以本企业的名义承揽工程;在工程施工实际中只收取管理费，未按照法律法规规定和施工合同约定设置项目管理机构，未派出项目管理人员，未履行项目安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任。
5.监理单位，未按照《建设工程监理合同》约定配备足够的项目监理部人员，且项目监理部人员与合同约定不一致;未按照《建设工程监理合同》约定派驻贺利军全程担任项目的总监理工程师，而是于2015年12月7日后指定不具备资格的晏有志作为总监理工程师负责项目监理部的管理工作;对施工单位的违法违规施工行为，未及时有效制止和向主管部门报告;对事故发生负有重要责任。
6.建设单位，在未申请取得施工许可证之前，提前要求开始施工;在向住建部门办理报建或报监手续时，未提供危险性较大分部分项工程清单;对于监理单位派出进场的监理人员不符合合同要求的问题把关不严，在要求监理单位更换总监理工程师后未对新担任总监理工程师人员资格进行审查，同时，对监理单位和总承包单位现场监督不力问题未进行有效督促整改，2017年3月21日，监理单位在例会上提出了钢结构高处作业关于安全兜底网、安全带、现场监督的问题，建设单位参会但未采取有效措施督促监理单位和总承包单位落实高处作业的防护措施;对事故发生负有重要责任。
7.项目劳务分包单位，允许不具备资质的黎剑锋使用本企业的资质，以本企业的名义承揽工程，对出借资质的违法行为负有责任。
8.项目总承包上级单位，未严格落实安全生产责任制，对下属单位出借资质等违法经营业务行为失察;对下属单位安全生产监督检查以及执行安全生产法律法规督促不到位，对下属单位的违法行为负有管理责任。
9.项目建设上级单位，未严格落实安全生产责任制，对下属单位(即该项目的建设单位)未取得施工许可证提前施工，报建或报监时未提供危险性较大的分部分项工程清单等违法行为失察;对下属单位安全生产监督检查以及执行安全生产法律法规督促不到位，对下属单位的违法行为负有管理责任。
(二)从化区及从化区有关部门。
1.从化区党委、政府。落实安全生产责任制及监管制度不到位，支持、督促住建部门依法履行安全生产监督管理职责不到位，未及时发现、协调、解决住建部门安全生产监督工作存在的问题，对住建部门安全生产监督工作存在的问题失察失管。
2.从化区住建局。未全面落实对建筑行业安全生产监督职责，对重点建设项目监管不到位，对下属质安站的质量安全监督工作缺乏规范指导，监督检查不到位;对区质安站履行安全监管职责不到位失察。
3.从化区建设工程质量安全监督站。在本次事故前未正确履行职责，未依法依规采取监管措施督促事故单位消除生产安全事故隐患，监管执法不严，监管工作流于形式;存在工作人员收受施工单位礼品礼金、接受吃请等违反廉政纪律规定的行为。
事故教训
(一)相关有资质企业允许不具备资质个人使用或租借本企业资质承揽工程，主体责任严重缺失。
第七资源热力电厂项目中，市政集团允许不具备资质个人黎剑锋使用市政集团资质，以市政集团名义承揽土建总承包工程。电白集团将钢结构、机电安装、装饰装修专业分包资质出借给黎剑锋，市政实业违法将混凝土、钢筋、木工劳务分包资质出借给黎剑锋，黎剑锋用来向市政集团承包相关专业工程和劳务分包工程。而黎剑锋承包钢结构安装工程后又转包给不具备资质个人曾利春。上述企业和个人一味追求经济利益，无视法律法规的有关规定，无视安全风险，出借资质、包上包问题严重，直接造成主体责任的缺失。
(二)涉事企业和单位无视法律法规，现场施工安全、技术管理极其混乱。
市政建筑分公司、黎剑锋施工队、曾利春施工队未落实安全生产主体责任，违反法律法规有关规定，备案项目经理长期不在岗，专职安全管理人员配备不足，未对土建总承包工程中所有的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，落实对现场高处作业区域防护措施严重不到位，私自搭设不符合规范的事发简易桁架操作平台，未为作业人员提供符合标准的个人劳动防护用品并指导其正确佩戴使用，现场施工安全、技术管理及其混乱。
(三)监理单位和建设单位履行职责不力，隐患排查整改落实严重不到位。
监理单位未按照《建设工程监理合同》约定派驻具备资格的总监理工程师全程在岗，也未按约定配备足够的项目监理部人员，而是指定了不具备资格人员代为从事总监理工程师工作，且项目监理部人员与合同约定不一致。监理单位在发现曾利春施工队违规搭设事发简易桁架操作平台进行屋面防腐板安装施工且缺乏高处作业防护措施后，也未立即下达整改通知或采取有效措施制止此项施工的进行，仅仅组织“3•21”监理例会向建设单位和施工方代表反映。而监理单位和建设单位在“3•21”监理例会后，均未严格督促施工单方落实隐患整改，在施工方不整改继续作业的情况下，未立即制止和向政府有关主管部门报告，放任了事故隐患的继续存在，进而导致事故的发生。
(四)属地政府和属地监管部门落实责任制和监管制度不到位，基层监督员监管工作流于形式
从化区党委、政府落实安全生产责任制和监管制度不到位，未及时发现、协调、解决住建部门安全生产监督工作存在的问题。从化区住建部门和辖区质量安全监督站对于本次土建总承包工程项目未经施工许可就开始施工作业问题、报建报监未提供危险性较大分部分项工程清单问题失察失管。区质安站未依法依规采取监管措施督促事故单位消除生产安全事故隐患，监管工作流于形式，曾多次发出整改通知书和停工整改指令，但并未有效督促该项目按要求实施整改和停工，且未对存在隐患单位作出任何行政处罚;一些工作人员存在失职渎职行为，放任事故隐患存在，致使有关单位长期违法违规实施建设。
声明：以上内容来源于广州市安全生产委员会，如有侵权请联系删除！
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